【调查研究】政府与社会资本合作模式:新增基层医疗资源个案分析——以云南省昆明市TYC社区卫生服务中心为例

摘要: 2015年,国务院发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,明确了未来将逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢

2015年,国务院发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,明确了未来将逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度。据政府公布的统计数据显示,截止2015年9月,全国社区卫生服务中心(站)共34 522个,每年都在增长。但从2012年起,政府办的社区卫生服务中心数量却出现了逐年减少的情况,2012年政府办的占总社区卫生服务中心数量的60%,到了2015年减少为53%[1]。如果政府办的继续逐年减少的话,这将不利于分级诊疗制度的建设。在这种背景之下,引入社会资本与政府合作共同办社区卫生服务中心就成为了一个值得研究的问题。

政府与社会资本合作模式(PPP)是指政府与社会资本在公共服务领域建立的一种长期合作关系。其本质在于政府资源及市场资源在数量、禀赋上的优势互补,是一种非常有效的与激励相容的公共服务供给的合约安排。PPP在全球医疗卫生领域发挥着重要作用,从医疗基础设施和服务的提供,到卫生免疫、药物研发无所不在。2014年,中国财政部发文在中国推广PPP模式提供公共服务。截至2016年3月末,财政部政府与社会资本合作中心(CPPPC)发布的信息季报数据显示,全国PPP综合信息平台项目库入库项目7 721个,总投资87 802.47亿元。医疗卫生类,项目数375个,占总数的5%。从财政部公布的两批示范项目看,医疗PPP目前主要以BOT类型居多,即由社会资本建造—运营—移交新的医院设施,并在合同期限内通过运营获得投资回报,到期后所有权将移交给政府。本文通过调研云南省昆明市TYC社区卫生服务中心案例,来印证PPP在新增基层医疗资源上所发挥的作用,并通过调查发现问题和提出对策建议。

1 背景

1.1 目的

2007年云南省昆明市举办第七届全国残疾人运动会,云南省政府采用“政府支持、市场运作、企业投资”的模式兴建运动会需要的基本场馆设施。政府不出钱,只提供土地和优惠政策,政府规划体育城占地2 200亩,其中1 200亩用于修建体育馆、网球中心、国家标准田径赛场及商业配套[2]。而1000亩用于住宅及写字楼建设,XY集团获得了合作项目,项目投资共50亿,由XY集团下属昆明TYC有限公司建设运营。从PPP视角看,是一种典型的BOO(建设—运营—拥有)模式。在这个项目中,政府用土地换取了运功场馆的使用,而企业获得了土地,开发房地产项目,为了使该房地产项目更具有吸引力,建设社区学校、社区医院成为了地产商的营销计划。此外,当时昆明市正出台《关于进一步加快民营医院发展的实施意见》和落实医改三甲医院进社区的政策,由此加快促成了市内某三甲公立医院与社会资本合作办医的构想。

1.2 项目运行模式

XY集团是云南省昆明市本地的一家房地产开发集团。2006年底,XY集团和昆明市某公立医院经过了多次磋商最终达成合作协议。双方共同出资、注册成立昆明市某公立医院TYC医疗有限责任公司,按照政府规定的社区医院建设标准及国家有关建筑规范建造医院。合作协议中明确,前10年,XY集团占60%的股份,昆明市某公立医院占40%。后10年,昆明市某公立医院占51%的股份,XY集团占49%。一期总投资5 100万元,其中集团投资3 600万元,昆明市某公立医院投入设备约1 500万元(其中设备价值1 200万元);二期投资1 200万元。这种政府与社会资本合作办医的模式属于PPP中的“建造—拥有—经营—移交”(BOOT)模式。

TYC卫生中心定位为民营股份制非营利性二级甲等医院,医院占地面积10亩,总建筑面积7 900平方米,编制床位110张。医院同时挂昆明市某医院XY医院和TYC卫生中心两块牌。TYC卫生中心成立后实行董事会领导下的院长负责制,并根据二级医院设置科室,2013年在岗职工182人,其中社会招录173人,集团派遣2人,市一院派遣3人,调入8人,多点执业技术支持169人。院内设有门诊部、医技科室、外科住院部、内科住院部和医学整形美容部等部门,并配有手术室和急救车。

2 对象及方法

研究对象为TYC卫生中心2010年至2013年基本运营数据、职工工作主观感受和患者的主观满意度情况。通过专家咨询等方法开发调查表和问卷调查表。调查表主要内容包括医疗卫生服务提供情况、财务情况、人力资源情况和双向转诊情况。调查表由TYC卫生中心办公室负责填写,问卷调查采用随机抽样的方法。职工调查问卷共发放50份,回收有效问卷48份,回收有效率为96%。患者满意度问卷共发放50份,实际收回有效问卷48份,回收有效率为96%。调查结果采用EpiData建立数据库,进行双录入,使用SPSS进行描述性统计分析和差异性分析,计数资料组间比较采用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

3 结果分析

3.1 社区卫生服务中心整体情况

3.1.1 医疗服务质量和效率 

2010年至2013年,总诊疗人次呈现递增趋势,年平均增长率为21%。门急诊诊疗人次年平均增长率也为21%。出院人次和手术台数也逐年增加。急诊抢救成功率和住院好转率也逐年增加。平均住院天数从2010年的11.7日下降至2013年的9.2日,病床周转次数从2010年的29.9次提升至2013年的31次。双向转诊总人次数逐年递减,平均减幅为26.5%。向昆明市某公立医院转诊人数除2010—2011年递增外,后两年均呈递减趋势。见表1。

3.1.2 基本医疗服务能力和公共卫生服务 

TYC卫生中心从2013年起,可以开展的手术包括阑尾切除术、疝气手术、胆囊切除术、生理、病理产科手术等。可开展的辅助检查情况是简单生化检查、常见寄生虫病学检查、细菌学涂片、乙肝五项检查、交叉配血试验、放射检查等初级检查。其中,2013年B超检查共22 562次。同时,医院设置了急诊急救绿色通道、配备急救药品或物品、配备中药饮片种数295种。居民健康档案管理建档率达80%。健康教育讲座和咨询活动次数,年平均10次。预防接种建证率2010至2012年为100%,2013年为99%。脊灰疫苗建证率2013年为98%。0~6岁儿童健康管理人数逐年递增,年平均增幅48.3%。孕妇产前建证率和孕妇产后访视率为100%。老年居民健康管理率2013年较2012年下降7%。传染疫情报告率为100%。TYC卫生中心2011年起建立电子健康档案,2010年起实行双向转诊。TYC卫生中心没有实施基本药物制度。

3.1.3 财务情况 

2010—2013年,TYC卫生中心业务收入逐年增长,年平均增长率29%。医疗支出也逐年增长,年平均增长率39%。医院连续4年盈利,平均盈利为334万元。其中,药品收入在业务收入中的比重逐年递减,从2010年的25%降到2013年15%。3.1.4人力资源情况2010—2013年,TYC卫生中心卫生技术人员总人数逐年增加,平均增幅21%。其中,医生人数平均增幅20%,护士人数平均增幅21%,药技人员平均增幅0.15%。而其他人员平均增幅28%。年流失卫生技术人员总人数占当年在岗职工人数比例2013年比2010年下降11个百分点。其中流失人数最多的职业是护士。中心培训情况,内部培训人次数逐年上升,外部培训2013年与2012皆为20人次。取得全科医生培训合格证人数逐年上升,年平均增长65%。

3.2 医院职工调查

3.2.1 被调查医务人员基本人口学特征

本次共调查48例医务人员。本次被调查医务人员以女性为主,占到总人数的75%。从职业来看,主要以医生、护士、医技人员为主,比例分别占到总人数的35.4%,29.2%和14.6%。从职称来看,初级职称最多,占到60.4%,其次为中级,占到12.5%,高级职称占到6.3%,还有10.4%的人群没有职称。被调查者中,77.1%的人员都是科员。从学历来看,专科最多,占到52.1%,其次为本科生,占到29.2%,中专及以下占到16.7%,无研究生。工作时间为2~3年的人数最多,占总人数的55%,其次是工作时间为4~5年的人数,占总人数的21%,工作时间为1年以下的人占总人数的17%,工作时间为6~7年的人占总人数的6%。

3.2.2 职工主观感受 

医院职工选择最期望医院“增加薪酬”的人占33.3%,“提供进修机会”的人占20.7%,“提供住所”的人占14.8%,“降低工作压力”的人占11.1%,“提供其他”的人占11.1%。“减少工作量”的人占8.9%。职工认为最需要的支持是“政府出台相关政策扶持”的占20.7%,“企业资金投入”的占19.3%,“昆明市某公立医院设备投入”的占18.6%,“政府资金投入”的占15.7%,“昆明市某公立医院人力资源投入”的占13.6%,“其他”的占6.4%,“昆明市某公立医院资金投入”的占5.7%。职工对卫生中心的发展前景持乐观态度的人占总人数的77.1%,持悲观态度的人占总人数的18.75%,持无所谓态度的人占总人数的4.15%。职工将目前工作作为“永久性工作”的占64.6%,是“暂时栖身”的占25%,是“其他”的占10.4%。

3.3 患者满意度调查

被调查患者对医院的整体满意度,选择“不满意”和“非常不满意”都为0%。选择“满意”和“非常满意”的共占85.3%。其中,医院环境项,选择“满意”和“非常满意”为83.3%,就医费用项,为87.5%,医生诊疗水平项为85.4%,医院设备项为89.6%。

4 讨论

4.1 PPP发挥的作用

4.1.1 吸引社会资本投入

新增基层医疗资源 TYC卫生中心运营至今已经近10年,该社区卫生服务中心服务区域范围达2 700亩,覆盖昆明市官渡区新亚洲体育城附近多个新小区,辖区常住人口8 000人,流动人口约17 800人。2013年,TYC卫生中心诊疗人次为14万人次,而且逐年增长。该中心解决了城镇化建设的基础设施建设问题,并提供了新亚洲体育城新增社区居民的基本医疗和公共卫生服务。这为昆明市城镇化建设新增了一个重要卫生资源。

4.1.2 社会资本的参与

合理分担了风险 PPP的主要优势之一,就是PPP寻求最佳的风险分担[3],本项目中,政府分担政治风险,社会资本分担建造风险、运营风险、收入风险等。TYC卫生中心设施由XY集团投资兴建,承担了项目的设计和建造风险。此外,也承担了前几年亏损的风险。TYC卫生中心2008年前处于亏损状态,2009年持平,从2010年起才实现盈利。由于当地居民就医需求的增长,中心也在不断扩大,中心开始租用业务用房在提供医技服务,这个风险由社会资本承担。

4.1.3 引入法人治理结构

实现现代化管理法人治理结构是现代医院制度中最重要的组织架构,它是在产权明晰的基础上建立的,其核心内容是医疗机构的所有权、决策权、经营权和监督权的分割与制衡[4]。TYC卫生中心的管理突破了传统医院管理的体制,实行法人治理,项目成立了董事会、监事会,实行董事会领导下的院长负责制。卫生中心可以执行更灵活的设备、药品采购机制和更科学的用人激励分配机制等。

4.1.4 引入公立医院优质资源

保障医疗卫生服务能力当前患者对基层医疗机构不信任,存在趋高心理因素[5],导致患者首诊不愿意选择社区卫生服务中心,这样一来,导致社区卫生服务中心“看门人”的作用受到明显影响,从而影响分级诊疗的实现。PPP作为一项改善医疗服务质量和效率的重要工具,一些国家借助社会的力量来提供优质的医疗服务。例如南非和印度,他们依靠私人医院的力量来改善公立医院医疗服务[6]。但与这些国家不同的是,我国的优质医疗资源集中在公立医院。调查结果显示,中心拥有高级职称的医生占35%左右,这是因为有来自昆明市某公立医院169人的多点执业医师团队支持造成。其次,由于获得某公立医院的支持,中心可以开展的手术和检查都超过了普通社区卫生服务中心的水平。调查结果显示,患者选择“相信社区卫生中心”的占44%。

4.1.5 实现了双向转诊

上下联动的诊疗机制双向转诊当前存在的问题体现为“上得去,下不来”,其中的具体困难包括:一是用药限制,基层医疗机构受限于基本药物制度,有的药基层无法实现医保支付;二是信息平台不共享;三是利益不能共享[7]。这三点在TYC卫生中心的PPP模式中得到了解决。调查数据显示,TYC卫生中心和昆明市某公立医院实现了双向转诊,近两年数量降低的原因是中心诊疗能力提高后,转诊数量有所减少。PPP模式搭建了一个医疗联合体,实现了对口支援和医师多点执业,甚至医技资源也可实现共享。调查数据显示,TYC卫生中心截止2015年,先后向昆明市某公立医院及其他上级医院转诊2 700余人次,昆明市某公立医院和其他医院也向中心转回手术后康复病人及恢复期病人631人次,实现了双向转诊。

4.2 存在的问题

4.2.1 地方政府激励机制不稳定

地方政府出台的激励民营医院发展的政策在落实上出现了不稳定的情况。首先,奖惩方面连续性不够。政府每年对绩效评估优秀的民营医疗机构给予奖励,按照所取得的成绩划分奖励等次,但实施一段时间后,奖励变成了平均分配,辖区内各个医疗机构都能获得同等奖励,奖优罚劣的措施并没有持续兑现。其次,各种培训加大了民营医院管理的压力。明目繁多的各种培训,并不都完全合理,而且培训费用也比较高。最后,在公共卫生服务购买方面,考核随意性大,实际划拨经费不足。公共服务购买是考核购买,但每年考核标准不一,随意性大。除了体育城片区人口流动性大,户籍管理不够精准造成的客观购买不足外,实际划拨的经费还出现过只划拨一半的情况。

4.2.2 卫生中心人力资源流动大 

基层医疗机构普遍面临的人力资源流动性大在TYC卫生中心也存在。人力资源的流动性体现在三个方面,一是医技人员的多点执业并不稳定。调查发现,尽管卫生中心获得昆明市某公立医院169人的多点执业支持,但是在卫生服务中心工作的医技人员并没有达到这么多,同时还有部分医生是昆明市某公立医院的退休职工。二是中心人员流失情况比较严重。调查数据显示,被调查的职工工作年限以2—3年的居多,2010年和2011年,医技人员流失数量达到当年在岗职工的30%以上。尽管2013年后有所下降,但是流失比例仍比较高。三是部分职工的职业规划有潜在不稳定因素。调查中,职工把工作作为“暂时栖身”的占25%。

4.2.3 卫生中心管理还有待规范 

从调查看出,一些统计数据医院还不能提供,说明管理还需要进一步规范,特别是日常数据收集和统计方面还有待加强。此外,费用方面的数据透明度不够,无法采集。因此,在合作办医方面,社区卫生服务中心除了获得来自某公立医院的医疗服务支持外,在行政管理方面也需要获得支持。

4.3 对策建议

4.3.1 进一步鼓励和引导使用PPP新增医疗资源 

新医改明确提出鼓励和引导社会资本参与医疗服务供给,2010年出台的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》中提出:“调整和新增医疗卫生资源优先考虑社会资本。”2014年,国家又出台《关于加快发展社会办医的若干意见》,明确提出“优先引入社会资本、建立竞争机制,旨在倒逼行业升级,同时也可以减轻政府财政负担。”在政府投入不足的情况下,引入PPP可以实现多方共赢的局面。

4.3.2 保护和落实民办医疗机构应获得的合法权益

新医改反复强调对待民营医疗机构要一视同仁,并给出各种激励措施来鼓励和引导社会资本办医,然而,在实践中,却出现落实不到位的情况。首先,政府本身应制定考核机制和问责机制,保护民营医疗机构应有的权益。医疗PPP项目除了通过提供服务来获得营利生存而外,同时也满足了公共医疗需求,政府不能就此推卸和逃避职责,必须落实和贯彻好政府购买基本医疗服务和公共卫生的责任。其次,对PPP项目应给以与公立医院一视同仁的待遇。在医务人员的职称评定和社会保障方面,给予相同的政策待遇。

4.3.3 加强医疗服务质量监管 

政府既然抽身出来,就要实现角色转变,由过去的参与“划桨”,转变为现在的“掌舵”。要掌好舵,就必须加强监管。政府必须履行好质量监管和价格监管[8-9]。通过行业监管质量,通过医保监管价格。在监管的同时还要引导民营社区卫生服务中心进行职能建设,引导其向提供基本医疗和公共卫生服务发展,这样才符合基层医疗机构发展的方向,符合医疗卫生规划的基本目标。

参考文献:

[1]国家卫生和计划生育委员会.2015年9月底全国医疗卫生机构数[EB/OL]. 2015-12-22/2017-03-15. http://www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/pwstj/list_2.shtml.

[2]刘荣,赵光洲.对体育地产开发的战略思考——以依托第七届残运会的昆明新亚洲体育城项目为例[J].昆明理工大学学报(社会科学版),2007,7(4):18-22.

[3]达霖·格里姆赛,莫文·K·刘易斯.公私合作伙伴关系:基础设施供给和项目融资的全球革命[M].北京:中国人民大学出版社,2008:178-180.

[4]方鹏骞.中国公立医院法人治理及其路径研究[M].北京:科学出版社,2010:4.

[5]何思长,赵大仁,张瑞华,等.我国分级诊疗的实施现状与思考[J].现代医院管理,2015,13(2):20-22.

[6]陈龙,冯蕾.医疗服务公私伙伴关系个案分析及对中国的启示——基于巴西、南非和印度的分析[J].中国卫生政策研究,2014(12):9-12.

[7]张慧林,成昌慧,马效恩.分级诊疗制度的现状分析及对策思考[J].中国医院管理,2015,35(11):8-9.

[8]曹亚娜,王洁,耿寅.我国公立医院应用公私伙伴关系模式办医现状的探讨[J].中国医院管理,2015,35(12):4-6.

[9]张璐琴.公立医院改革与医疗行业PPP的发展[J].宏观经济管理,2015(11):42-43.

[10]黄二丹.规范公私合作很紧迫[J].中国卫生,2015(8):58-59.

[11]杜颖.湖南省医疗卫生机构公私合作机制的构建研究[J].中国医院,2014,118(6):12-14.

作者: 昆明医科大学 冯蕾;中国财政科学研究院博士后流动站 陈龙  

来源: 《中国农村卫生事业管理》2017年第5期





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