原创华大医学12-11 15:10

摘要: 本文转载自SIFIC感染官微公众号病史简介 男性,70岁,上海人,退休工人,2017-7-26入院主诉:发现

本文案例来自上海中山医院感染科

转载自SIFIC感染官微公众号

病史简介


男性,70岁,上海人,退休工人,2017-7-26入院

主诉:发现头颈部肿物近1月


现病史:

6月28日

患者自觉左头颈部及耳后肿大,伴疼痛明显,无发热、盗汗、消瘦等,就诊普外科查血常规:WBC:10.88*10^9/L,N%:57.5%,颈部超声:左侧颈部多发淋巴结肿大,炎性可能大(超声:左侧颈部见多个大小不等的低回声及弱回声团块,较大者16×8mm,边界尚清。左侧耳后另见多个类似回声团块,最大15×9mm);7-3行细针穿刺:涂片见大量坏死、炎症细胞,部分可疑类上皮细胞,个别多核巨细胞,倾向肉芽肿性病变。

7月5日

颈部增强CT:左侧耳后、颈部及左锁骨上多发肿大淋巴结;考虑“急性淋巴结炎”,予头孢替安2g qd*6d,无明显好转。

7月7日

就诊感染病科查血常规:WBC 9.79 X10^9/L,CRP 20.5mg/l,ESR 44mm/h,PCT:0.09ng/ml,予左氧氟沙星0.6g qd*9d,起初颈部及耳后淋巴结较前缩小,疼痛较前略好转;后诉耳后淋巴结疼痛加重,缩小不明显。

7月15日

头颈部增强MRI:左侧耳后、颈部及左锁骨上多发肿大淋巴结 (部分坏死),转移性MT较炎性病变机会大。

7月18日

T-SPOT:13/2。胸部CT:两肺结节,考虑炎性可能大。综合考虑,结核感染不除外,予异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd+乙胺丁醇0.75g qd+吡嗪酰胺0.5g tid抗结核(后因诉服药后出现视物模糊停乙胺丁醇);左头颈部肿大淋巴结较前缩小不明显。为明确淋巴结肿大原因7-26收入院。


既往史及个人史:否认慢性病史。个人史无殊。



入院检查 (2017.7.26)


体格检查

  • T: 36.4℃ P: 80次/分 R: 20次/分 BP: 140/90mmHg

  • 左颈部及耳后可及肿大淋巴结,质韧,活动度欠佳,表面皮肤红肿不明显,皮温略升高,有压痛


实验室检查

  • 血常规:WBC 7.44*10^9/L,N65.8%,L23.9%

  • 炎症标志物:CRP 3.5mg/L,ESR 50mm/L,PCT 0.05ng/ml

  • 自身抗体:(-)

  • EBV IgA (+)、EBV IgM (-)

  • 肿瘤标志物:鳞状上皮细胞癌抗原:1.7ng/ml,余阴性


辅助检查

  • 头颈部增强MRI:左侧耳后、颈部及锁骨上多发肿大淋巴结


临床分析


病史特点:老年男性,亚急性起病,以左颈及耳后肿痛为主要表现,无发热、盗汗等,头孢替安治疗无效,左氧氟沙星治疗后起初有效,后肿痛再次加重;炎症标志物偏高;T-SPOT弱阳性;影像学见病灶局限于左颈部及耳后,部分呈串珠样排列,肺部CT未见明显异常;淋巴结穿刺病理倾向肉芽肿病变。


初步考虑以下疾病:

1.

感染性疾病

结核分枝杆菌感染:我国是结核大国,淋巴结结核并不少见。患者老年男性,亚急性病程,血沉升高,颈部坏死性肿块,病理提示肉芽肿性病变,常规抗感染效果不佳,应考虑结核分枝杆菌感染可能。但患者T-SPOT弱阳性,无发热、盗汗等毒性症状,可再次行脓液及病变组织抗酸杆菌检查和结核菌培养以明确诊断。


非结核分枝杆菌感染:包括鸟-胞分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌、偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌等。T-SPOT阴性、常规抗结核效果不佳时,应考虑本病可能。确诊有赖于分枝杆菌培养或核酸检测。


化脓性颈淋巴结炎:往往起病急,淋巴结肿痛明显,发热等毒性症状明显,肿大淋巴结触诊可有波动感,炎症标志物升高。常见病原菌为溶血性链球菌、金黄葡萄球菌等,多源于口咽部的炎症扩散,如牙龈炎,扁桃体炎,腮腺炎,口腔炎等。本例无发热,局部皮肤发红皮温升高不明显,一般抗感染效果不佳,病理以肉芽肿病变为主,故不考虑此诊断。


淋巴结EB病毒 (Epstein-Barr Virus) 感染:发病率较高,以颈淋巴结累及最常见,腋下、腹股沟次之,肿大淋巴结常分散而不粘连、无明显压痛,两侧不对称,消退徐缓,可伴有发热、咽痛、肝脾肿大等EBV病毒感染表现,血常规可见异型淋巴细胞、EBV-IgM阳性、EBV-DNA阳性。


2.

肿瘤性疾病

包括转移性癌和淋巴瘤,患者老年男性,亚急性病程,抗感染效果不佳,需考虑肿瘤性疾病可能,但肿大淋巴结穿刺病理,提示为肉芽肿病变,无明确肿瘤证据。


3.

免疫性肉芽肿

患者病程较长,炎症标志物偏高,血沉相对偏高,但自身抗体阴性,且无其它风湿系统受累表现,因此,暂不考虑免疫性疾病。


进一步检查、诊治过程及治疗反应


7月27日

超声引导下再次行左颈部肿块穿刺,抽出黄色脓性液体1ml送微生物培养;左耳后行组织穿刺送病理检查

7月28日

脓液:抗酸杆菌 (-);Gram染色找细菌 (-)

7月28日

淋巴结病理:纤维脂肪组织间见多灶淋巴细胞及中性粒细胞浸润,局灶区脓肿形成,并见肉芽组织,考虑急慢性感染性病变,特染:PAS (-),抗酸 (-),六胺银 (-)

7月31日

考虑TB及NTM感染均有可能,试用“克拉霉素0.5g q12h+阿米卡星0.4g qd+左氧氟沙星0.6g qd+异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd”联合抗感染治疗。

左颈部肿块穿刺,抽出黄色脓性液体送检二代测序 (NGS)

8月2日

复查CRP 0.8mg/l,ESR 30mm/h,较前下降。患者要求出院,予以“异烟肼+利福平+左氧氟沙星+克拉霉素”口服方案,门诊治疗随访

8月4日

颈部脓液二代测序结果:汉氏巴尔通体检测值较高;追问患者病史,诉养猫20年,但近期无猫抓伤史

8月10日

出院继续上述药物口服1周后颈部肿块较前明显缩小 (因服用克拉霉素呕吐明显而停用),随访炎症标志物在正常范围。考虑“颈淋巴结巴尔通体感染”,加米诺环素100mg q12h,即异烟肼+利福平+左氧氟沙星+米诺环素口服治疗,6天后自诉颈部肿物已基本消失,自行停药

10月16日

复查CRP<0.3mg/l,ESR12mm/h,颈部淋巴结B超:双颈部、左耳后及脑后后皮下未见明显异常回声区


最后诊断与鉴别诊断


最后诊断:左颈部淋巴结巴尔通体感染


诊断依据:

老年男性,长期养猫,亚急性起病,以左颈部肿痛为主要表现,无发热、盗汗等;炎症标志物轻度升高,T-SPOT 显示轻微升高 (13/2);影像学 (超声、MRI) 显示病灶主要为左颈部及耳后肿大淋巴结,部分呈串珠样排列,活检病理见脓肿及肉芽组织,抗酸染色、PAS和六胺银染色均阴性。淋巴结穿刺脓液进行分枝杆菌培养 (-),NGS显示巴尔通体 (+)。使用米诺环素抗感染治疗后约一周,肿大淋巴结快速消退,炎症标志物也降至正常,故颈淋巴结巴尔通体感染诊断成立。


经验与体会



汉氏巴尔通体存在于猫的口咽部。人通过猫的抓伤、咬伤或密切接触而感染,是“猫爪病”的主要病原体。临床表现为原发皮损、局部淋巴结肿大、少数可有发热等全身症状,严重者甚至可出现脑炎、心内膜炎、格林巴利综合症等。在免疫正常人群中,淋巴结活检病理以肉芽肿和化脓性病变为主,免疫低下人群中则以血管增殖性病变为主。



巴尔通体是一群革兰染色阴性、抗酸染色阴性、营养条件要求苛刻、兼性细胞内寄生的需氧杆菌。目前证实对人类有致病性的巴尔通体种类有:汉赛巴尔通体 (Bartonella henselae),五日热巴尔通体 (B quintana),杆菌样巴尔通体 (B bacilliformis) 。传统微生物培养阳性率低,且目前我国尚无商业化的试剂盒用于检测巴尔通体抗体及抗原。加上此病发生率较低,医务人员对本病认识普遍不足,临床上极易漏诊误诊。



近年来上海中山医院感染病科,通过积极引进新的微生物检验技术,使不少疑难感染病的确诊率显著提高。其中华大基因的二代测序技术 (NGS),已积累了上百例患者的诊治经验。本例NGS的检测结果,给临床一个重要的病原学诊断的线索,后续的治疗反应,也进一步验证了病原体检测的准确性。  



颈部淋巴结肿大,在临床上甚为常见,多数是一过性的非特异性炎症。对于病程超过2周的淋巴结肿大,需要做进一步检查。在感染性因素中,结核和非结核分枝杆菌,比较常见。同时还应考虑少见病原体如巴尔通体,并询问有无猫、狗密切接触史。



对于免疫功能正常者的轻症感染,是否需要使用抗感染治疗,尚有不同意见。但对于重症病例如高热、脑炎,病程持续较长,或免疫缺陷者,则需要抗生素联合使用。推荐药物包括大环内酯类、四环素类、喹诺酮类、复方新诺明和利福平等。 


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1. 发热待查,超过两周或反复发热

2. 血流感染、中枢神经系统感染、呼吸系统感染、胸腔及腹腔感染



参考文献

Prutsky G, Domecq JP, Mori L, et al. Treatment outcomes of human bartonellosis: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2013 Oct;17(10):e811-9. 




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